Los presupuestos federales de 2019 impulsan a las compañías privadas en el sector de la salud

Por Susana Barria

En el último número de Derecho a la Salud, criticamos la propuesta de programa de seguro médico «Modicare» del Gobierno indio, ya que nos preocupa que no sea apropiado para resolver los problemas a los que los indios se enfrentan a la hora de acceder a los servicios de salud. Cada año, unos 55 millones de indios se ven abocados a la pobreza como consecuencia de los catastróficos gastos en salud. Y este solo es uno de los síntomas de un sistema roto con profundos temas éticos por tratamientos inadecuados en centros privados, establecimientos públicos atestados y sin la financiación suficiente, así como condiciones laborales en deterioro.

Dado que India prepara las elecciones federales de mayo 2019, el Gobierno actual presentó sus últimos presupuestos en enero. Lo que se extrae de los Presupuestos Provisionales 2019-2020 es la consolidación de dos tendencias: permitir el colapso de los servicios públicos de salud a la vez que se refuerza el papel del sector privado a través de una de las mayores asociaciones público-privadas del mundo en el ámbito de la salud.

Los Presupuestos Provisionales están sesgados en contra del refuerzo de los servicios públicos de salud

En los presupuestos, el Gobierno sistemáticamente descuida componentes esenciales para reforzar el sistema público de salud. Por ejemplo, las inversiones para construir infraestructuras y adquirir equipos se ha reducido en un 43 % en los presupuestos provisionales 2019–20 respecto del gasto real en 2017–18. Los recursos para crear nuevas facultades de medicina y mejorar los hospitales de distrito se han recortado en casi un 40 % respecto del gasto en 2017–18. También se avecina una reducción en términos reales de los programas para reforzar los hospitales de distrito y las facultades de medicina con más recursos humanos.  En cuanto a los trabajadores/as de primera línea, los presupuestos recogen un irrisorio aumento en la remuneración de los trabajadores/as de la salud comunitarios (conocidos como activistas sociales de la salud o ASHA) de los actuales 2.000 INR al mes a 3.000 INR al mes (de 28 a 42 USD), que es mucho menos que los 18.000 INR al mes (253 USD) que se llevan exigiendo desde hace muchos años (Declaración de la red de salud JSA).

La Misión de Salud Nacional (NHM) creada en 2005 había aumentado la asignación presupuestaria para los centros de atención primaria, sobre todo en las zonas rurales. Este fue el programa que reforzó la red de los centros de atención primaria (CAP). De ello resultó una mejora en la salud general al llevar de nuevo a la gente a las instalaciones del sector público en la India rural. Sin embargo, esta partida para la NHM es menor que el gasto del año anterior. La cuota de la NHM dentro de la partida total de salud se ha reducido del 61 % en 2014–15 al 49 % en los presupuestos 2019–20.

A pesar de ello, la asignación global para la salud ha aumentado, y más de la mitad está asignada a un solo programa, el componente de seguro médico del programa Ayushman Bharat. El Ministerio de la Salud y del Bienestar Familiar (MOHFW) recibió una asignación de 633 mil millones de INR (8,8 mil millones de USD), un aumento de 70 mil millones de INR respecto del año anterior. 64 mil millones de INR se dedican al Pradhan Mantri Jan Aarogya Yojana (PMJAY), con un espectacular aumento del 167 % respecto del año anterior.

¿Qué es el programa Ayushman Bharat?

El Programa Ayushman Bharat es una iniciativa de salud nacional anunciada a comienzos de 2018, con dos componentes. La NHM o el Pradhan Mantri Jan Aarogya Yojana (PMJAY) es el seguro de hospitalización en hospitales públicos o privados concertados. Se espera que el PMJAY cubra alrededor de 100 millones de familias (casi el 40 % de la población india) cuando esté totalmente operativo.

Es una ampliación de un programa existente llamado RSBY, por el que las familias más pobres de India recibían cobertura del Gobierno hasta 150.000 INR (2.100 USD). Con el PMJAY la cobertura del seguro se incrementó de 150.000 a 500.000 INR. El segundo componente es la ampliación de los subcentros de salud existentes, bajo el nombre de Centros de Salud y Bienestar (HWC) para prestar atención primaria gratuita en las zonas rurales.

PMJAY: ¿Hundir los recursos públicos para el beneficio privado?

Aunque el PMJAY ha recibido el mayor aumento de estos presupuestos y representa casi el 10 % del total de la partida de salud, su asignación sigue siendo decididamente insuficiente para lo que pretende conseguir. La asignación actual (64 mil millones de INR) es inferior a los propios cálculos del órgano de planificación gubernamental Niti Ayog de que serían necesarios al menos 100 mil millones, solo para pagar las primas.

Sin embargo, el economista especializado en salud Indranil Mukhopadhyay demuestra que incluso este cálculo corresponde a un pago de primas muy infravalorado de 250 INR por persona al año. Esto estaría muy lejos de garantizar el tratamiento hospitalario adecuado para la población cubierta. Sugiere que la cifra de la asignación debería situarse en 600 mil millones para ser suficiente, una cifra cercana al presupuesto total del Ministerio de Salud.

Esto pone de manifiesto la insuficiencia del presupuesto de salud, que se sitúa en torno al 1 % del PIB (presupuestos de la Unión y de los estados combinados), en lugar de la antigua promesa del 2,5 % del PIB o el 5 % del PIB que recomienda la OMS.

Los actores privados han acogido con satisfacción el paso hacia una consolidación de la prestación de salud basada en los seguros y ofrecen también sus propias estimaciones. Las aseguradoras privadas piden que la asignación del PMJAY aumente hasta 2.500-3.000 mil millones de INR si el Gobierno quiere que sea sostenible para que el sector privado participe de forma significativa. Esto supondría que el Gobierno multiplicara su partida actual del 1 % al 5 % del PIB recomendado, inyectando financiación pública en unos servicios de salud y hospitalizaciones en su mayoría en centros privados para el 40 % de la población a través del PMJAY, con escasos recursos para la atención primaria. Además, esto también significaría que el 60 % de la población o bien tendrá que pagar sus propios servicios de salud en el sector privado o bien depender de un sistema público de salud aún más desatendido.

Asociaciones público-privadas viciadas en el sector de la salud

La experiencia con el predecesor del PMJAY, el RSBY, demostró que cuando el sector público de la salud es débil, el programa fomenta el sector privado. Los datos de 2016 ponen de manifiesto que el 80 % de los reembolsos en el marco del programa se hicieron a empresas privadas, aunque en hospitales más pequeños. Los grandes actores del ramo hospitalario (el llamado «sector hospitalario de lujo») recibieron con satisfacción el hecho de que el aumento de cobertura del 40 % de la población de India supondría potenciales clientes para las tarifas de tratamientos que ofrecen.

El PMJAY esencialmente incentiva la inversión privada en el sector de la salud, no solo por esa cuota de mercado garantizada, sino también con subvenciones, como facilidades para la compra de suelo y la financiación de la brecha de viabilidad, como se anunció en un reciente comunicado de prensa.

Como cabía esperar, el impulso del Gobierno en favor del PMJAY ha sido criticado por varias redes de salud como Jan Swasthya Abhiyan (JSA). «Los Presupuestos Provisionales de la Unión 2019–20 reflejan un firme impulso al modelo de salud basado en los seguros, todo ello a un elevado y desastroso coste para la prestación pública de los servicios de salud. […] Cuando la cobertura médica se escala en un contexto de flagrante insuficiencia e inequidad en el acceso, así como una casi absoluta ausencia de regulación, resultaría en gran medida en la transferencia de fondos públicos a manos privadas sin los correspondientes resultados en la salud de la población o protección financiera».

La declaración publicada por la coalición de salud con presencia nacional y afiliada al Movimiento para la Salud de los Pueblos (MSP) pide al Gobierno que refuerce la prestación pública de los servicios de salud, garantice el suministro suficiente de medicamentos gratuitos y de los diagnósticos, trabaje por mejorar los centros de atención primaria y los centros de salud comunitarios, mejore las condiciones laborales del personal del sector de la salud y asegure la responsabilidad ante la comunidad de los servicios públicos de salud. Los sindicatos de los trabajadores/as de la salud en particular, y los trabajadores/as de los servicios públicos en general serán aliados fundamentales a la hora de sacar a la luz los efectos de la actual tendencia viciada de la política en materia de salud.  Es evidente que, con estos presupuestos, el reto de un sistema de salud justo y equitativo basado en una prestación pública de calidad de los cuidados médicos se hace más difícil para el Movimiento para la Salud de los Pueblos.

Susana Barria es activista de la ISP por la justicia fiscal en la subregión del Sur de Asia